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ご希望理由及び医療に関してのお考えを記述して下さい。＊必須

あなたの担当するエリアは2０万人口に対して割り当てられます。
下記にご希望のエリアを入力してください。(～県～市まで）

第１希望エリア：　＊必須

第２希望エリア：

＊ご希望エリアに先任者がいた場合、必ずしもご希望のエリアを担当できるとは
　限りませんのでご了承ください。
　メールにて御連絡致します。

尚、CMR本部にて認定された場合は、認定番号(ID)が送られますので大切に保管して下さい。

* ウイルス対策ソフトによっては送信できない場合があります。
　その場合、送信時のみ無効にして送信して下さい。